Как децентрализация власти способствует проведению медицинской реформы по образцу Евросоюза: опыт Одессы

 

То, во что превратились отечественные больницы и поликлиники - наглядно продемонстрировало, что применяемая в Советском Союзе и независимой Украине на протяжении нескольких десятков лет система Семашко исчерпала себя. Ведь эта система, основанная на количестве койко-мест в клиниках как базисе, предполагала стопроцентное финансирование из бюджета в уловиях плановой экономики. При СССР это было легко - государство стабильно пополняло бюджет, каждый гражданин работал и часть его зарплаты шла в государственную казну в виде подоходного налога и других отчислений. Соответственно, было очень легко содержать медицинскую систему - так как было заранее известно количество налогоплательщиков, за счет средств которых шло финансирование здравоохранения по равномерному распределению затрат на каждого пациента.

 

 

Постсоветская медицина в Украине, весьма утрированно, выглядит по несколько иной схеме. Предположим, в одном доме живут школьный учитель Василий, который получает маленькую зарплату и отчисляет из нее налоги. Его сосед - грузчик Серега с "7-го километра", он неплохо зарабатывает, но не платит ни копейки налогов - так как не оформлен официально. А еще один сосед - "новый русский" Вован, у него свой достаточно крупный бизнес по импорту из Китая на 7-й километр, от налогов он уклоняется и дает взятки чиновникам. Но все трое хотят гарантированного Конституцией бесплатного здравоохранения, причем с услугами по высшему разряду. Но вот беда - государство оплачивает медицинские услуги для всех троих лишь из тех налоговых поступлений, которые идут от школьного учителя Василия. Отсюда - и низкие зарплаты врачей, и совершенно недостаточное финансирование лечения - менее 10 гривен в день на одного пациента, давно не знавшие ремонта помещения клиник и устаревшее оборудование. 

 

Таким образом, необходимость кардинальной реформы медицины назрела - так как запас прочности старой системы на исходе. А поскольку денег в бюджете, как и прежде, мало, то суть проводимой сейчас медицинской реформы заключается в концентрации имеющихся ресурсов туда, где они больше всего нужны, и обеспечении всем без исключения украинцам базового набора медицинских услуг. То есть, речь идет о направлении ресурсов на ту же экстренную неотложную медицинскую помощь, обеспечение родов, семейную медицину, жизненно важные услуги для социально незащищенных категорий граждан.

 

"Мы считаем, что внедрение гарантированного пакета медицинских реформ должно обеспечить каждому пациенту оказание первичной и экстренной медицинской помощи, которая будет на 100 процентов оплачена государством. Причем предусмотрена реализация этой системы уже в 2017 году" - говорит глава Минздрава Ульяна Супрун.

 

Тем не менее, медицинская реформа - это такое дело, где рубить сплеча, как это делают некоторые реформаторы, категорически нельзя. Ведь если в какой-либо иной отрасли ошибки и неудачи в реформах, как правило, не навредят, то в реформировании медицины речь идет о жизни и здоровье людей. И поэтому посмотреть на то, как проводимая Минздравом реформа осуществляется в Одессе - очень интересно.

 

 

Изначально Одесса не являлась пилотным регионом для медицинской реформы. Однако, еще с 2000 года в Одессе ведется эксперимент по внедрению семейной медицины. На основе многолетнего опыта, за период 2012-2014 гг. удалось достаточно гладко преобразовать привычные в новые структуры - центры первичной медико-санитарной помощи (ЦПМСП). В них вас встречают не привычный набор врачей, которых надо успеть оббежать за короткий промежуток времени, выстояв при этом аналогичный набор очередей, а семейные врачи. Это специалисты-универсалы широкого профиля, которые, по опыту европейских стран, вполне могут закрыть около 80% всех обычных потребностей рядового пациента поликлиники. Они могут и проверить зрение, и обследовать слух, и сделать кардиограмму, а если случай действительно серьезный - то "семейник" выполняет еще и функцию медицинского менеджера, направляя пациента к необходимому специалисту узкого профиля. Это сэкономит время и пациента, и врача-специалиста.

 

 

Семейный врач - специальность непривычная. Поэтому в Одессе постарались решить проблему дефицита семейных врачей. Кроме докторов, получающих специальность "врач семейной медицины" при выпуске из медВУЗа, в Одессе за счет городского бюджета семейных врачей было переподготовлено около 300 медиков других специальностей. Так, в 2014 году на переподготовку 200 врачей по специальности "врач семейной медицины" затратили 1,5 миллиона гривен из бюджета Одессы. Таким образом, немалое количество врачей-терапевтов, уже имеющих фундаментальное медицинское образование, получили дополнительные знания и навыки узких специалистов. И уже после того, как был решен кадровый вопрос, начали реорганизовывать поликлиники - четыре наиболее крупные переформатировали в клинико-диагностические центры, а остальные, менее мощные - в ЦПМСП. При этом удалось избежать "бунтов врачей", которых в других регионах сначала принудительно увольняли из поликлиник, а затем, может быть, брали на работу в ЦПМСП - в Одессе их брали на работу в новую структуру в тот же день, когда они формально увольнялись из старой. 

 

Существующая концепция реформирования медицины предполагает, что основная задача семейного врача - это не только лечить заболевания, но и, в первую очередь, вести их профилактику. Помимо улучшения состояния здоровья украинцев, профилактическая медицина имеет и чисто экономический эффект: ведь для очень многих заболеваний, например, онкологии или тяжелых сердечно-сосудистых нарушений профилактика обходится значительно дешевле, чем их лечение с помощью дорогостоящих препаратов или технологий. Это не говоря даже о возможной потере трудоспособности и "выпадения" человека из экономической жизни при таком заболевании. Тем более, что система профилактической медицины уже давно доказала свою и чисто медицинскую, и экономическую, и социальную эффективность в странах Европейского союза. "Сменив ориентацию на превентивную медицину, мы сможем за счет денег, которые обычно идут на лечение болезней, повысить зарплату наших работников, закупить оборудование, отремонтировать медицинские учреждения. Каждая гривна, вложенная в превентивную медицину, сэкономит 10 гривен, которые были бы потрачены на лечение развившейся болезни" - отмечает Ульяна Супрун.

 

Кроме того, в рамках ведущейся сейчас децентрализации, у города появилась возможность за счет местного бюджета материально стимулировать медиков, поощряя качество их работы. Так, семейный врач будет получать зарплату в зависимости от количества обслуживаемых им пациентов, что уже внедряется в Виннице - пилотном регионе медреформы. При этом пациент будет иметь право выбирать семейного врача, так что большую зарплату получит доктор, к которому пациенты захотят прийти и, соответственно, привести за собой бюджетные деньги. Есть тут и "чисто одесское ноу-хау", так, например, в городской целевой программе "Здоровье" на 2016 год задекларировано внедрение системы премирования семейных врачей за выявление случаев туберкулеза. Очевидно, что получая абсолютно легальное вознаграждение в размере 2000 гривен за каждого такого пациента, семейный врач будет кровно заинтересован в том, чтобы работать хорошо.

 

"Система денежной мотивации способствует тому, что семейные врачи работают по выявлению туберкулеза лучше, ведь они получают премию за каждый случай впервые диагностированного туберкулеза. Если врач выявил двух или трех больных туберкулезом — он получит премию за каждого. Всех выявленных пациентов с туберкулезом берут на учет и им назначается соответствующее лечение. Ранняя диагностика туберкулеза значительно облегчает его лечение, а также предотвращает дальнейшее распространение инфекции среди окружения пациента", — отметила главный врач городского противотуберкулезного диспансера Оксана Леоненко-Бродецкая. 

 

Кстати, городские целевые программы в условиях децентрализации - отличный способ точечно направить деньги туда, где они необходимы, а не заниматься финансированием пустых коек. Так, действующая сейчас программа "Здоровье" позволяет направить средства из городского бюджета на развитие материальной базы медицинских учреждений, обеспечение лекарствами целевых групп одесситов, а также на еще одно одесское "ноу-хау" - закупку медицинских услуг для тех пациентов, которые в них действительно нуждаются. В частности, за счет этой программы для одесских семейных врачей закупили необходимое медицинское оборудование - портативные электрокардиографы, офтальмоскопы, отоскопы и дерматоскопы. В 2014 году на программу "Здоровье" из городской казны Одессы выделили 71,5 млн. гривен, в 2015 - 75,2, в 2016 - 75,8 миллиона. Это весьма существенно, так как дотирование здравоохранения из государственного бюджета, исчисляемое в случае Одессы, сотнями миллионов гривен ежегодно, почти полностью уходит на зарплату медикам и оплату коммунальных услуг.

 

 

Запущенный с 2015 года процесс бюджетной децентрализации позволил муниципалитетам самостоятельно распоряжаться имеющимися у них средствами местных бюджетов. А реорганизация медицинских учреждений позволяет более адресно расходовать эти же средства. 

 

Первым важным шагом в разделении финансовой системы медучреждений стала передач тендерных закупок медицинского оборудования от городского департамента здравоохранения централизованным бухгалтериям лечебно-профилактических учреждений. Вкупе с внедрением системы электронных госзакупок, это дает возможность больницам и поликлиникам прозрачно закупать для себя все необходимое - с помощью тендеров на той же системе Prozorro. И заказчиком выступает не бюрократическая структура в виде огромного департамента, а конкретное учреждение. Также средства городского бюджета стало возможно направлять на закупку тех медикаментов, которыми одесситов не обеспечивает Минздрав - например лекарств для детей с орфанными заболеваниями или импортных инсулинов для диабетиков. 

 

Кроме того, в Одессе впервые в Украине успешно внедрена процедура закупок конкретных медицинских услуг за счет городского бюджета. Это позволяет, например, не приобретать безумно дорогой томограф за пару-тройку десятков миллионов гривен, а затем не иметь средств на его текущее сервисное обслуживание, что в случае поломки полностью блокирует оказание услуги. Вместо этого лечебное учреждение заказывает услуги томографии через тендер - в котором побеждает тот, кто оказывает эту услугу поближе и подешевле, вне зависимости от формы собственности. При определенных диагнозах для пациента эта процедура совершенно бесплатна, а наличие здоровой конкуренции, как показывает практика, позволяет "сбить" цену.

 

 

Точно так же в Одессе передали на аутсорсинг питание в некоторых стационарах. Фирма-победитель тендера ежедневно обеспечивает доставку готовых блюд в герметичных контейнерах. Сколько пациентов - столько и порций.  В результате этого, на питание одного пациента из городского бюджета стали тратить на 10-20 гривен в день, а 70-80.  К такой системе сначала пришли вынужденно - чтобы хоть как-то вернуть питание в те больницы и роддома, где пищеблоки в 90-х гг. были перестроены либо разрушены. При этом качество питания улучшилось настолько, что в Одессу стали приезжать делегации из других областных центров с целью изучения местного опыта. Кроме того, закупка услуги по доставке питания с заранее утвержденным меню, объемом порций и их количеством позволяет исключить воровство продуктов и "приписки" "виртуальных" пациентов. 

 

*   *   *

 

Как в результате собственного подхода к осуществлению задуманной Министерством здравоохранения реформе медицины, так и в результате перераспределения средств в рамках бюджетной децентрализации и децентрализации местного самоуправления, в Одессе удалось добиться достаточно ощутимых результатов в деле улучшения качества медицинских услуг населению. Несмотря на то, что многое еще предстоит сделать, Одесса стала единственным городом Украины, где за последние годы с нуля построили и ввели в эксплуатацию новую детскую поликлинику. Также в большом объеме проводятся ремонты помещений медучреждений, создаются новые амбулатории, запущены система семейной медицины и система аутсорсинга медицинских услуг.