Как сделать бесплатную медицину бесплатной: опыт Одессы и Украины
Государство не выполняет свои обязательства по закупке медикаментов
Сейчас ситуация с обеспечением украинцев медикаментами критическая. Как совершенно справедливо заметила во время презентации реформы медицины и.о. министра здравоохранения Ульяна Супрун, пациенты за собственные средства покупают 90% всех лекарств. К тому же, лекарства в Украине еще и существенно дороже, чем в соседних с ней странах Евросоюза - в тех же Польше, Словакии и Венгрии, где зарплаты при этом существенно выше. А в больницах и поликлиниках медики лишь разводят руками - "ничего нет" и направляют пациентов в аптеки покупать все необходимое за свои кровные.
Еще один вариант развития событий: когда пациенту говорят, что могут сделать все бесплатно, но самыми дешевыми препаратами или средствами - потому что других, например саморассасывающихся и не оставляющих шрамы ниток, у тех же хирургов попросту нет. Ведь за бюджетные средства закупаются самые дешевые материалы.
Почему так? Ведь из бюджета выделяются средства на закупку медикаментов. Однако, больницы существуют в условиях жесткого недофинансирования, когда на одного пациента в день реально выделяется 15-20 гривен. Поэтому главврачи покупают не то, что нужно конкретному пациенту, а то, что гарантированно будет востребовано. При этом даже состояния, не требующие высокотехнологических вмешательств, например, гипертонический криз, могут обойтись пациенту на одни только капельницы в несколько сотен гривен в сутки. Что уже говорить об экстренных случаях вроде ожогов, травм и последствий аварий.
В результате за счет государственного финансирования в больницах действительно кое-что есть - например, медикаменты самой первой необходимости и перевязочные материалы на экстренный случай. При этом, если попавший в больницу пациент платежеспособен - ему все равно настойчиво предложат пополнить затраченное на него количество лекарств из "неотложного шкафчика" за свой счет. Таким образом, гарантированное для всех Конституцией право на бесплатную медицину разбивается о суровую реальность стабильного, но от этого крайне скудного финансирования закупки медикаментов для клиник.
Реимбурсация - выход ли?
Сложившуюся ситуацию в одном из предыдущих составов Минздрава попытались исправить пилотными проектами возмещения из бюджета средств за выписанные по рецепту врача препараты - так называемой реимбурсации. По этой системе давно работает медицина США и стран Европы, охватывая до 80% всего фармацевтического рынка. Суть такова: врач выписывает пациенту нужный препарат, тот идет в аптеку и получает его бесплатно, а аптека, в свою очередь, получает средства за это лекарство из бюджета. Как правило, среди огромного количества препаратов в той или иной сфере компенсация проходит за самый дешевый или самый эффективный - что побуждает производителей и продавцов не взвинчивать цены. Ведь дорогой препарат не попадет в программу реимбурсации и, соответственно, не найдет устойчивого огромного спроса. Кроме того, такая система позволяет эффективно планировать выпуск нужного количества медикаментов, не допуская как излишков, так и дефицита.
В Украине с 2012 года пытались в качестве пилотного проекта провести реимбурсацию по группе препаратов для лечения гипертонии. В качестве результата только за 2012 год можно заметить снижение цен на средневзвешенную упаковку антигипертензивных препаратов на почти 12% - с 23 до 20,8 гривен за упаковку, а объем продаж возрос на 22,5%. Также за год эксперты Минздрава отметили, что в задействованных в проекте аптеках практически не было случаев отсутствия препаратов.
Пилотный проект по гипертонии завершился в конце 2013 года. По его итогам, было выделено более 191 миллиона гривен, из которых использовано всего лишь 86% - остальные средства невостребованными вернулись в бюджет. Всего же объем продаж данного сегмента лекарств возрос до миллиарда гривен. Проект показал, что реимбурсация в Украине может работать, может привести к снижению цен на лекарства и увеличению их доступности для широких слоев населения. Тем более странно, что проект, показавший успех в лечении сердечно-сосудистых заболеваний, являющихся причиной двух третей смертей в Украине, Минздрав внезапно прекратил. Вместо него еще с начала 2014 года анонсировался аналогичный проект по реимбурсации инсулинов при сахарном диабете, который, однако, так и не заработал.
Внедрение реимбурсации в Одессе в условиях пилотного проекта вскрыло ряд проблемных моментов. Так, аптеки чаще всего не хотели участвовать по системе, когда лекарства они отпускают сегодня, а деньги за них получают через месяц. Руководителям медицинских учреждений пришлось уговаривать и убеждать их самыми разными методами, иногда доходящими до давления. Также это на практике показало необходимость создания, фактически, второй системы статистики и бухгалтерского учета в аптеках и еще одной системы учета и контроля в медучреждениях. Кроме того, недостаточный охват проекта сетью аптек привел к тому, что граждане не всегда пользовались реимбурсацией - чтобы не ехать специально за лекарством в ту или иную конкретную аптеку, они просто покупали его в любой ближайшей, особенно при невысокой стоимости препаратов.
Нынешняя команда Минздрава называет реимбурсацию одной из важнейших составляющих реформы здравоохранения в целом. Так, 6 декабря в Одессе в ходе презентации проекта реформы и.о. министра здравоохранения Ульяна Супрун заявила, что с апреля 2017 года будет внедрена компенсация за медицинские препараты по трем группам: от сердечно-сосудистых заболеваний, сахарного диабета 2-го типа и бронхиальной астмы. По словам Супрун, в рецептах будут указываться не торговые наименования лекарств, а действующие вещества. Компенсация будет проводиться по самому дешевому на основе внешних референтных цен. Если же пациент будет выбирать другой препарат с тем же действующим веществом, но более дорогой - он будет доплачивать разницу в цене. В итоге Минздрав надеется добиться снижения цен, увеличения количества потребления данных препаратов и, как следствие, увеличения доступа граждан к медикаментам.
При этом Минздрав истпытывает системные проблемы с закупкой целого списка необходимых медикаментов, которые должен закупить согласно своим обязательствам. До недавнего времени в Одессу не поступала вакцина БЦЖ от туберкулеза, которую город, в итоге, в марте нынешнего года закупил за собственные средства. "Министерская" БЦЖ пришла лишь в сентябре.
Самой вопиющей недоработкой Минздрава стало отсутствие финансирования закупки лекарств, необходимых для лечения орфанных (редких наследственных) заболеваний. Так, в 2015 году в Запорожье умерла от муковисцидоза 13-летняя девочка, для которой не было лекарства, что стало наиболее резонансным эпизодом этой ситуации, когда все социальные сети завалены постами о сборе денег на лечение детей, а их родители обивают пороги политиков и социальных служб.
Одесские муниципальные программы - латание дырявых обязательств Минздрава?
Благодаря децентрализации власти и, особенно, бюджетной децентрализации, местные власти получили возможность и средства для того, чтобы решить эту проблему. Однако, еще до этого, понимая, что из государственного бюджета средства на жизненно важные медикаменты могут не поступить в срок, Одесса в рамках работающей уже пять лет муниципальной программы "Здоровье" финансирует из городского бюджета закупку ряда препаратов. Расширение бюджетных полномочий увеличит объем финансирования, который город сможет адресно направлять средства на те или иные нужды.
Так, на обеспечение детей, больных гемофилией, факторами свертывания крови в нынешнем году уходит свыше 1,2 миллиона гривен - и это на десять детей с этим заболеванием в масштабах миллионного города. Для 17 больных фенилкетонурией, обеспечивается закупка специального лечебного питания, на что город в 2016 году выделил 1,9 миллиона гривен. Для лечения муковисцидоза препаратом "Креон" выделяется 730 тыс. гривен на 18 человек. В данном случае речь идет о лекарствах, неподъемных практически для любого семейного бюджета, закупка которых законодательно предусмотрена за счет Минздрава.
Не дожидаясь обещанной государством реимбурсации, город запустил проект компенсации средств на приобретение средств от гипертонии для пенсионеров. Правда, о бесплатных лекарствах речь не идет - обеспечивается лишь 50% скидки, но спасибо и на этом. В этом году на эту программу предусмотрено 2,5 миллиона гривен. Проект оказался весьма востребованным, поэтому изначально запланированноефинансирование увеличивают еще на 350 тысяч гривен.
Помимо этого, в Одесской области попытались запустить проект, призванный показать наличие лекарств во всех медицинских учреждениях региона. Здравая в целом идея, теоретически позволяла в онлайн-режиме видеть - что и в каком количестве из медикаментов есть в каждой больнице и поликлинике и потребовать это бесплатно.
Запустили его по инициативе бывшего вице-губернатора Марии Гайдар. Долгое время система работала без собственного сайта. Сейчас сайт запущен, однако не была проведена предварительная подготовка - попросту говоря, медицинские учреждения не имеют нужного количества компьютеров и программного обеспечения, чтобы подавать информацию в режиме реального времени. Информация поступала еженедельно, что давало задержку и не позволяло оперативно отслеживать ситуацию с наличием лекарств.
С точки зрения развития такой системы постоянного открытого мониторинга наличия лекарств в больницах, в каждом медучреждении должна работать компьютеризированная база данных всех препаратов с постоянным учетом всех поступлений и расходования, которая тут же предоставляет все данные в онлайн-режиме. Такая система теоретически может быть скоординирована и с системой учета препаратов в аптечной сети в рамках будущей программы реимбурсации.
