Медицинская реформа и децентрализация власти: опыт Одессы

Реализация запущенной пару лет назад медицинской реформы позволила Одессе накопить некоторый опыт, а бюджетная децентрализация позволяет выделять на уже опробованные инициативы больше денег.


Что такое медицинская реформа и зачем она нужна?
 
То, во что превратились отечественные больницы и поликлиники - наглядно продемонстрировало, что применяемая несколько десятков лет система Семашко исчерпала себя. Ведь эта система, основанная на количестве койко-мест в клиниках как базисе, предполагала стопроцентное финансирование из бюджета в уловиях плановой экономики. При СССР это было легко - государство стабильно пополняло бюджет, каждый гражданин работал и часть его зарплаты шла в государственную казну в виде подоходного налога и других отчислений. Соответственно, было очень легко содержать медицинскую систему - так как было заранее известно количество налогоплательщиков, за счет средств которых шло финансирование здравоохранения по равномерному распределению затрат на каждого пациента.
 
 
Постсоветская медицина в Украине, весьма утрированно, выглядела по несколько иной схеме. Предположим, в одном доме живут школьный учитель Василий, который получает маленькую зарплату и отчисляет из нее налоги. Его сосед - грузчик Серега с "7-го километра", он неплохо зарабатывает, но не платит ни копейки налогов - так как не оформлен официально. А еще один сосед - "новый русский" Вован, у него свой достаточно крупный бизнес по импорту из Китая на 7-й километр, от налогов он уклоняется и дает взятки чиновникам. Но все трое хотят гарантированного Конституцией бесплатного здравоохранения, причем с услугами по высшему разряду. Но вот беда - государство оплачивает медицинские услуги для всех троих лишь из тех налоговых поступлений, которые идут от школьного учителя Василия. Отсюда - и низкие зарплаты врачей, и совершенно недостаточное финансирование лечения - менее 10 гривен в день на одного пациента, давно не знавшие ремонта помещения клиник и устаревшее оборудование. 
 
Таким образом, необходимость кардинальной реформы медицины назрела - так как запас прочности старой системы на исходе. Того и глядишь, сломается. А поскольку денег в бюджете, как и прежде, мало, то суть проводимой сейчас медицинской реформы заключается в концентрации имеющихся ресурсов туда, где они больше всего нужны, а обеспечении всем без исключения украинцам базового набора медицинских услуг. То есть, речь идет о направлении ресурсов на ту же экстренную неотложную медицинскую помощь, обеспечение родов, семейную медицину, жизненно важные услуги для социально незащищенных категорий граждан.
 
Тем не менее, медицинская реформа - это такое дело, где рубить сплеча, как это делают некоторые реформаторы, категорически нельзя. Ведь если в какой-либо иной отрасли ошибки и неудачи в реформах, как правило, не навредят, то в реформировании медицины речь идет о жизни и здоровье людей. И поэтому посмотреть на то, как проводимая Минздравом реформа осуществляется в Одессе - очень интересно.
 
Одесса и реформа медицины
 
Изначально Одесса не являлась пилотным регионом для медицинской реформы. Однако, еще с 2000 года в Одессе ведется эксперимент по внедрению семейной медицины. На основе многолетнего опыта, за период 2012-2014 гг. удалось достаточно гладко преобразовать привычные в новые структуры - центры первичной медико-санитарной помощи (ЦПМСП). В них вас встречают не привычный набор врачей, которых надо успеть оббежать за короткий промежуток времени, выстояв при этом аналогичный набор очередей, а семейные врачи. Это специалисты-универсалы широкого профиля, которые, по опыту европейских стран, вполне могут закрыть около 80% всех обычных потребностей рядового пациента поликлиники. Они могут и проверить зрение, и обследовать слух, и сделать кардиограмму, а если случай действительно серьезный - то "семейник" выполняет еще и функцию медицинского менеджера, направляя пациента к необходимому специалисту узкого профиля. Это сэкономит время и пациента, и врача-специалиста.
 
 
Семейный врач - специальность непривычная. Поэтому в Одессе постарались решить проблему дефицита семейных врачей. Кроме докторов, получающих специальность "врач семейной медицины" при выпуске из медВУЗа, в Одессе за счет городского бюджета семейных врачей было переподготовлено около 300 медиков других специальностей. Так, в 2014 году на переподготовку 200 врачей по специальности "врач семейной медицины" затратили 1,5 миллиона гривен из бюджета Одессы. Таким образом, немалое количество врачей-терапевтов, уже имеющих фундаментальное медицинское образование, получили дополнительные знания и навыки узких специалистов. И уже после того, как был решен кадровый вопрос, начали реорганизовывать поликлиники - четыре наиболее крупные переформатировали в клинико-диагностические центры, а остальные, менее мощные - в ЦПМСП. При этом удалось избежать "бунтов врачей", которых в других регионах сначала принудительно увольняли из поликлиник, а затем, может быть, брали на работу в ЦПМСП - в Одессе их брали на работу в новую структуру в тот же день, когда они формально увольнялись из старой. 
 
Кроме того, в рамках ведущейся сейчас децентрализации, у города появилась возможность за счет местного бюджета материально стимулировать медиков, поощряя качество их работы. Так, семейный врач будет получать зарплату в зависимости от количества обслуживаемых им пациентов, что уже внедряется в Виннице - пилотном регионе медреформы. При этом пациент будет иметь право выбирать семейного врача, так что большую зарплату получит доктор, к которому пациенты захотят прийти и, соответственно, привести за собой бюджетные деньги. Есть тут и "чисто одесское ноу-хау", так, например, в городской целевой программе "Здоровье" на 2016 год задекларировано внедрение системы премирования семейных врачей за выявление случаев туберкулеза. Очевидно, что получая абсолютно легальное вознаграждение в размере 1000 гривен за каждого такого пациента, семейный врас будет кровно заинтересован в том, чтобы работать хорошо.
 
Кстати, городские целевые программы в условиях децентрализации - отличный способ точечно направить деньги туда, где они необходимы, а не заниматься финансированием пустых коек. Так, действующая сейчас программа "Здоровье" позволяет направить средства из городского бюджета на развитие материальной базы медицинских учреждений, обеспечение лекарствами целевых групп одесситов, а также на еще одно одесское "ноу-хау" - закупку медицинских услуг для тех пациентов, которые в них действительно нуждаются. В частности, за счет этой программы для одесских семейных врачей закупили необходимое медицинское оборудование - портативные электрокардиографы, офтальмоскопы, отоскопы и дерматоскопы. В 2014 году на программу "Здоровье" из городской казны Одессы выделили 71,5 млн. гривен, в 2015 - 75,2, в 2016 - 75,8 миллиона. Это весьма существенно, так как дотирование здравоохранения из государственного бюджета, исчисляемое в случае Одессы, сотнями миллионов гривен ежегодно, почти полностью уходит на зарплату медикам и оплату коммунальных услуг.
 
Децентрализация и одесская медицина
 
Запущенный с 2015 года процесс бюджетной децентрализации позволил муниципалитетам самостоятельно распоряжаться имеющимися у них средствами местных бюджетов. А реорганизация медицинских учреждений позволяет более адресно расходовать эти же средства. 
 
Первым важным шагом в разделении финансовой системы медучреждений стала передач тендерных закупок медицинского оборудования от городского департамента здравоохранения централизованным бухгалтериям лечебно-профилактических учреждений. Вкупе с внедрением системы электронных госзакупок, это дает возможность больницам и поликлиникам прозрачно закупать для себя все необходимое - с помощью тендеров на той же системе Prozorro. И заказчиком выступает не бюрократическая структура в виде огромного департамента, а конкретное учреждение. Также средства городского бюджета стало возможно направлять на закупку тех медикаментов, которыми одесситов не обеспечивает Минздрав - например лекарств для детей с орфанными заболеваниями или импортных инсулинов для диабетиков. 
 
Кроме того, в Одессе впервые в Украине успешно внедрена процедура закупок конкретных медицинских услуг за счет городского бюджета. Это позволяет, например, не приобретать безумно дорогой томограф за пару-тройку десятков миллионов гривен, а затем не иметь средств на его текущее сервисное обслуживание, что в случае поломки полностью блокирует оказание услуги. Вместо этого лечебное учреждение заказывает услуги томографии через тендер - в котором побеждает тот, кто оказывает эту услугу поближе и подешевле, вне зависимости от формы собственности. При определенных диагнозах для пациента эта процедура совершенно бесплатна, а наличие здоровой конкуренции, как показывает практика, позволяет "сбить" цену.
 
 
Точно так же в Одессе передали на аутсорсинг питание в некоторых стационарах. Фирма-победитель тендера ежедневно обеспечивает доставку готовых блюд в герметичных контейнерах. Сколько пациентов - столько и порций.  В результате этого, на питание одного пациента из городского бюджета стали тратить на 10-20 гривен в день, а 70-80.  К такой системе сначала пришли вынужденно - чтобы хоть как-то вернуть питание в те больницы и роддома, где пищеблоки в 90-х гг. были перестроены либо разрушены. При этом качество питания улучшилось настолько, что в Одессу стали приезжать делегации из других областных центров с целью изучения местного опыта. Кроме того, закупка услуги по доставке питания с заранее утвержденным меню, объемом порций и их количеством позволяет исключить воровство продуктов и "приписки" "виртуальных" пациентов. 
 
*   *   *
 
Как в результате собственного подхода к осуществлению задуманной Министерством здравоохранения реформе медицины, так и в результате перераспределения средств в рамках бюджетной децентрализации и децентрализации местного самоуправления, в Одессе удалось добиться достаточно ощутимых результатов в деле улучшения качества медицинских услуг населению. Несмотря на то, что многое еще предстоит сделать, Одесса стала единственным городом Украины, где за последние годы с нуля построили и ввели в эксплуатацию новую детскую поликлинику. Также в большом объеме проводятся ремонты помещений медучреждений, создаются новые амбулатории, запущены система семейной медицины и система аутсорсинга медицинских услуг. 
Материалы по теме