Реформа медицины в Украине: подводные камни
С переменным успехом медицину пытаются реформировать в Украине все годы ее независимости. Однако, каких-либо результатов до последних пары-тройки лет видно не было. С одной стороны, медицинские учреждения постепенно расходовали имеющийся еще с советских времен запас прочности. С другой, несмотря на статью 49 Конституции Украины, гарантирующую каждому бесплатную медицинскую помощь, твердо сложилось убеждение, что "лечиться даром - это даром лечиться". Это мнение проистекает из-за постоянного катастрофического недофинансирования здравоохранения и низких зарплат медиков, что вынуждаеи их брать деньги с пациентов.
Нынешние изменения в медицине, проводимые командой главы Минздрава Ульяны Супрун под лозунгом "деньги ходят за пациентом", преподносятся как кардинальная реформа всей системы здравоохранения. Однако, ряд важнейших нормативных документов, создающих юридическую основу для нынешней реформы, приняты Кабинетом Министров и Верховным судом еще в 2002 году - 15 лет назад.
Речь, в частности, идет о решении Конституционного суда от 29 мая 2002 года, которое определяет понятия гарантированного минимума медицинской помощи и медицинских услуг. Вкратце - все, что является необходимой для сохранения жизни и здоровья человека медицинской помощью - является тем самым гарантированным минимумом, все что предоставляется сверх этого - медицинскими услугами. Соответственно, медицинские услуги вполне могут быть платными, не противореча при этом статье 49 Конституции", - говорит Игорь Яковенко, научный консультант Института общественно-политических исследований и бывший заместитель министра здравоохранения.
Сейчас же данную реформу проводят не столько из желания власти улучшить качество здравоохранения, сколько из стремления более эффективно использовать имеющиеся бюджетные ресурсы - не распылять их на огромное количество коек в больницах, а сконцентрировать там, где деньги больше всего нужны. Отсюда и слова Ульяны Супрун "деньги ходят за пациентом" - упрощенно система финансирования выглядит как переход от прямого финансирования медицинских учреждений и лечения пациентов, исходя из количества коек, к системе семейной и страховой медицины, когда бюджетные средства "привязываются" непосредственно к пациенту и тратятся на семейных врачей и более серьезное лечение по страховке.
Нынешняя руководитель Минздрава задекларировала в качестве цели реформы улучшение здоровья граждан и определила в качестве одной из двух главных задач постепенный перевод здравоохранение на профилактически-предупредительный уровень. По словам Супрун, каждая потраченная на профилактику гривна позволяет сэкономить десять гривен на лечении. Второй задачей она назвала принципиальное реформирование существующей системы медицинской помощи от модели, основанной на количестве койко-мест и территориальной привязки пациентов к медучреждениям к модели на основе страховой и семейной медицины. "Ведь гораздо эффективнее найти рак на самой ранней стадии и быстро вылечить человека, чем обнаруживать огромную опухоль и затем тратить миллионы на лечение на последней стадии в заключительные месяцы или годы жизни человека", - подчеркнула Ульяна Супрун.
Кроме того, в нынешней программе медицинской реформы самое серьезное внимание обращено на первичный уровень медицинской помощи - систему семейной медицины, а также на скорую и неотложную медицинскую помощь. При этом сохраняются узкопрофильные и высокопрофессиональные учреждения вроде кардиологических, офтальмологических и других клиник и институтов. Также на базе существующих крупных больниц в рамках формирования госпитальных округов создаются мощные клиники интенсивной терапии. При этом, считает Игорь Яковенко, второй уровень отечественного здравоохранения - широко разветвленная сеть районных и городских больниц остается без должного внимания - государство фактически "сбрасывает" их на плечи местного самоуправления.
Каждый госпитальный округ, по словам Якименко, создается из расчета на примерно 200-250 тысяч человек населения. При этом базовая для него клиника должна обеспечить нормативное время доезда в случае необходимости экстренной помощи. Кроме того, этот принцип гарантирует и максимально эффективную загрузку чрезвычайно дорогого современного медицинского оборудования. И это делает актуальной проблему ремонта дорог как по всей Украине, так и в Одесской области - так как значительная часть сельских медицинских учреждений имеет смысл своего существования только в том, чтобы не трястись несколько часов по разбитым дорогам.
Важным направлением реформы Игорь Яковенко назвал систему диагностики. Сейчас, по его словам, ряд элементов первичной диагностики, в частности - сдача анализов, многократно дублируется и зачастую проводится некачественно: "Что мы первым делом делаем, приходя в поликлинику? Сдаем анализы. Затем вас осматривает врач и выписывает направление в клинику. Что мы делаем, когда приходим с этим направлением в клинику? Правильно - сдаем анализы. Еще раз. И такая процедура может повторяться несколько раз". Также бывший замглавы Минздрава обратил внимание, приведя в пример сериал о докторе Хаусе, на то, что именно правильная первичная постановка диагноза обеспечивает эффективное лечение значительно экономит средства - как бюджетные, так и личные деньги пациента.
Сейчас на пути этой реформы есть несколько подводных камней. По словам Игоря Яковенко, в бюджетном кодексе Украины до сих пор нет четкого определения понятий медицинской помощи и медицинской услуги - а это означает большие сложности в легализации механизма оплаты гражданами именно медицинских услуг. Также Яковенко подчеркивает непосильность для бюджетов многих городов и территориальных громад полного финансирования содержания больниц.
В то же время Зоряна Черненко, ранее являвшаяся главным экспертом медицинской группы Реанимационного пакета реформ, отмечает ряд сложностей в финансировании семейной медицины. Прежде всего, это сложности оформления врачей как предпринимателей - физических лиц или как-то иначе, чтобы они могли легально зарабатывать деньги. Кроме того, по мнению Черненко, обещанные Минздравом высокие зарплаты семейных врачей на самом деле не означают их высокого личного дохода, поскольку за счет привлеченных от пациентов средств они должны сами содержать средний медперсонал (медсестер), решать вопросы с обеспечением медицинским оборудованием, а также оплачивать коммунальные расходы.
Ранее, при Российской империи, была создана передовая для Европы и всего цивилизованного мира система здравоохранения, не потерявшая своей актуальности до сегодняшнего дня. Она опиралась на первичном уровне на сеть земских врачей - чрезвычайно высокопрофессиональных для своего времени специалистов широкого профиля, способных в одиночку принять роды, провести хирургическую операцию и поставить достаточно точный диагноз при многих заболеваниях. Эти врачи в 1877 году имели доход от 200 рублей в год (очень много, особенно для сельской местности), а в некоторых губерниях он доходил до 900 рублей в год. В 1913 году этот уровень достиг 2000-2400 рублей в год. В пересчете на современный лад врач имел бы по курсу 1913 года около 1000 долларов ежемесячно. Однако, такие земские врачи были перегружены огромным объемом работы не только по лечению пациентов, но и по прививанию населению элементарной гигиены. Над этими врачами стояла система городских или земских больниц, также укомплектованных высокопрофессиональным и столь же перегруженным работой персоналом.
После создания СССР эта система здравоохранения в начале 1930-х по политическим соображениям была изменена на систему Семашко, основой в которой считалось количество коек в больницах и нужное соотношение количества врачей к численности населения. "Базовой" единицей стала районная больница - так как именно районы, сформированные на базе районных комитетов ВКП (б), а затем КПСС, стали основой всей административной, образовательной и медицинской систем. Кроме того, такая система предполагала также максимальный эффект в условиях мобилизации в военное время - когда требовалась массовая военно-полевая медицина.
Эта система в настоящее время предполагает выделение из бюджета менее 10 гривен в день на лечение одного больного, то есть на койко-место. При СССР система Семашко работала эффективно и стабильно за счет гарантированного стопроцентного финансирования из государственного бюджета. Государство стабильно пополняло бюджет, каждый гражданин работал и часть его зарплаты шла в государственную казну в виде подоходного налога и других отчислений. Соответственно, было очень легко содержать медицинскую систему - так как было заранее известно количество налогоплательщиков, за счет средств которых шло финансирование здравоохранения по равномерному распределению затрат на каждого пациента. В постсоветское время ситуация изменилась: финансирование по-прежнему идет за счет налогоплательщиков, но налоги платят не все, не в полном объеме - и государству остается на медицину крайне мало. А лечиться бесплатно, согласно Конституции, хотят все.
